Alpharmers
Сервисы
О нас
Преимущества
Контакты
ФАРМАКОНАДЗОР В ЦЕЛОМ
СИСТЕМА КАЧЕСТВА
ДОКУМЕНТЫ
УСЛУГИ
АУДИТЫ
СОПРОВОЖДЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ
НАУКА
Telegram
Phone
Если Вы столкнулись с нежелательной реакцией при применении лекарственных препаратов, сообщите нам об этом...
по телефону: 8 (800) 555-48-16
по e-mail: info@alpharmers.ru
или заполните форму ниже
Ваши Фамилия Имя Отчество
Электронная почта
Телефон
У кого развилась нежелательная реакция?
У меня
У моего ребенка
У моего родственника
У моего пациента
У моего знакомого
У незнакомого мне человека
Свой вариант
Фамилия Имя Отчество пациента (насколько Вам известно)
Пол пациента
Мужской
Женский, нет информации о беременности и лактации
Женский, вне беременности и лактации
Женский, период лактации
Женский, срок беременности...
Возраст пациента
Вес пациента
Наличие аллергии
Нет
Да, на...
Лечение
Выберите
Амбулаторное
Стационарное
Самолечение
Лекарственный препарат, на который могла развиться реакция
Производитель и серия лекарственного препарата
Дата начала и окончания лечения, доза, кратность применения, показание
Критерий серьезности
Выберите
Смерть
Угроза жизни
Госпитализация или ее продление
Инвалидность
Врожденные аномалии
Клинически значимое событие
Не применимо
Затрудняюсь ответить
Опишите нежелательную реакцию максимально подробно. Укажите данные лабораторных и инструментальных исследований (при наличии)
Принятые меры
Исход
Выберите
Нет
Да
Лекарство не отменялось
Не применимо
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательной реакции?
Выберите
Нет
Да
Лекарство не отменялось
Не применимо
Назначалось ли лекарство повторно?
Нет
Не применимо
Да. Результат (впишите)
Send
Примерно такую же форму Вы можете скачать на сайте Росздравнадзора в формате .doc
Made on
Tilda